BORANG PERMOHONAN
PENDAFTARAN KANAK-KANAK
TASKA DELIMA KASIH
(Taman Asuhan Kanak-Kanak)
A. MAKLUMAT KANAK-KANAK
Nama Penuh
Anak:_____________________________________________________
Nama
Panggilan:______________________________________________________
Jantina:
_____________________________________________________________
Tarikh Lahir: ____________________________ Umur:
________________________
Negeri Kelahiran: _______________________ No Sijil
kelahiran: _______________
Jumlah Adik beradik: ____________________ Anak yang
keberapa:____________
B. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA KANAK-KANAK
Nama Ibu: __________________________________________________________
Kad Pengenalan
Ibu:__________________________________________________
Pekerjaan Ibu:
_______________________________________________________
Nama dan alamat majikan:
_____________________________________________
___________________________________________________________________
No telefon Rumah: ____________________ Telefon
pejabat:__________________
Telefon Bimbit: __________________ Email:
________________________________
Alamat Surat Menyurat:
________________________________________________
___________________________________________________________________
Nama
Bapa:_________________________________________________________
No. Kad Pengenalan
bapa:_____________________________________________
Pekerjaan bapa:
__________________________________________
Nama dan alamat majikan:
______________________________________________
No telefon Rumah: ____________________ Telefon
pejabat:___________________
Telefon Bimbit: ________________________ Email:
___________________________
Alamat Surat Menyurat: _________________________________________________
____________________________________________________________________
C. LAIN-LAIN
MAKLUMAT
|
LATAR BELAKANG
KESIHATAN KANAK-KANAK
|
||||||
|
Tandakan X dalam kotak yang berkenaan
|
||||||
|
Adakah anak anda pernah menghidapi
penyakit-penyakit berikut?
|
Adakah anak anda mempunyai masalah kesihatan
seperti berikut?
|
|||||
|
Nama penyakit
|
Ya
|
Tidak
|
Masalah-masalah
|
Ya
|
Tidak
|
|
|
Lelah
|
Cepat penat
|
|||||
|
Batuk kering
|
Sakit dada
|
|||||
|
Sakit Jantung
|
Selalu pitam
|
|||||
|
Kencing Manis
|
Selalu pening kepala
|
|||||
|
Gastrik
|
Kurang penglihatan
|
|||||
|
Barah
|
Kurang pendengaran
|
|||||
|
Sawan
|
Alahan (Sila maklumkan)
|
|||||
|
Sakit buah pinggang
|
||||||
|
Adakah anak anda mengalami sebarang kecacatan?
Jika YA, sila nyatakan jenis kecacatannya:
|
||||||
|
PENGAKUAN IBU /
BAPA / PENJAGA
|
||||||
|
Jikalau berlaku kecemasan kepada anak / jagaan saya,
diharapkan pihak pentadbir menghubungi:-
|
||||||
|
Nama
|
||||||
|
Hubungan
|
||||||
|
No telefon
|
||||||
|
Alamat
|
||||||
|
Saya memohon untuk memasukkan anak / jagaan saya ke
dalam MUTIARA QASEH. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di
dalam borang ini adalah benar dan tepat. Saya berakujanji untuk membayar
semua yuran tahunan dan yuran bulanan sebagaimana yang ditetapkan dengan
teratur dan seterusnya saya mengiktirafkan segala peraturan yang dikenakan ke
atas anak /jagaan saya.
__________________________________
________________________________
NAMA : ………………………………….. SAKSI : …..…………………………..
NO. KP: ………………………………….. NO. K/P: ……………………………….
TARIKH PERMOHONAN: …………………
|
||||||
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
|
Jenis bayaran
|
Dokumen
pembayaran
|
Jumlah bayaran
(RM)
|
|
|
No. Resit
|
Tunai / No. Cek
|
||
|
Pendaftaran
|
|||
|
Yuran Tahunan
|
|||
|
Yuran Bulan Pertama
|
|||
|
Lain-lain
|
|||
|
JUMLAH
KESELURUHAN
|
|||
No comments:
Post a Comment